在Medscape 2016 美国医生薪酬报告中，心内科以41万美元的平均年薪位列排行榜的第二位，仅次于骨科的44万年薪， 成为了内科之中薪酬最高的专科。那么心内科究竟为什么能够如此傲视群雄？在美国，成为一名心内科医生究竟需要怎样的训练和考验呢？

首先，进入心内专科培训需要完成三年内科住院医训练，这和国内研究生可以直接进入专科略有不同，此举保证了每一名心内科医生至少都先是一名合格的内科医生。在内科住院医的第三年，住院医们需要和当年进入住院医培训时一样，再次经过申请项目（叫做fellowship），面试，申请者和项目互相提交志愿名单（即rank list），最后通过住院医/专科训练匹配系统（match）进入各个培训项目。近几年来，心内科，消化科，血液科/肿瘤科（血液/肿瘤科目前已经超过了心内科，每年的申请和录取比都在5：1到7：1左右），一直都是竞争最激烈的几个内科专科。

（此图是2015年内科住院医专科培训的简明图示，图中蓝色的圆圈表示申请人数，绿色的代表可申请的名额。圆圈的大小和数量相对应，可以看到图中最大的一个园就是心内科。从图中可以看出，当年有1142位申请者来竞争835的职位。https：//wire.ama-assn.org/education/top-specialties-fellowship-applicants-2015-match-glance）

心内科的大部分项目都需要三年时间，有些和科研结合的项目（如cardiology physician scientist track）甚至需要四年。专科训练期间，fellow需要完成心脏超声（经胸，经食管），会诊，心脏科重症监护单元（CCU），心内核医学，心内影像学，介入，心衰等个个轮转。三年毕业之后，会称为general cardiology（姑且称为普通心内科吧）。

图为匹兹堡大学医学院心内科的轮转的安排。

如果你觉得4年本科，4年医学院，三年内科住院医，三年专科培训还意犹未尽的话，心内之下还有各个亚专科。主管心内培训的国家性组织叫做ACC（Americal college of cardiology )， 被其认证的心内亚专科培训（subspecialty），主要有三大分支：介入（Intervention），电生理（electrical physiology），还有心衰以及心脏移植（heart failure/transplantation）。一些心内科比较强的医院还会有三大分支之外的亚专科培训，如心脏影像学，成人先天性心脏病。

简单的介绍一下各个亚专科医生的分工：

介入心内科，介入医生最重要的一项工作就是放置冠脉支架（普通心内科医生虽然可以做冠脉造影，但是并没有放置架的资质），此外还有经皮瓣膜置换（TVAR），左心耳夹闭（Left Atrial Appendage Occlusion ），甚至心室辅助装置（ventricular assist device，如Impella）的植入等。

美国大部分能够放置支架的医院都会有STEMI alert（心肌梗死警报），由于放置支架是最有效和最直接的治疗方式，目前的共识是“时间就是心肌”（time is myocardium），所以会要求介入医生在20-30分钟内赶到。

因此介入医生的工作和其他心内科医生相比，多了很多的不确定性，但是薪酬一般也是高于普通心内科医生和心衰心内科医生的，专科培训时间一年，专业特点是雷厉风行，治疗效果明显，可以算的上是心内科里最像外科的专业。

电生理是我最喜欢的亚专科，除了它如千年修行般的培训周期之外（几乎是内科甚至包括外科在内，培训周期最长的一个亚专科了，从住院医算起需要8年，如果从开始上大学算起则整整需要16年。）电生理医生的主要工作有起搏器的放置，射频消融，以及各种心律失常的诊断。其生产工具主要是一条条如迷一般的心电图波形， 所有的诊断和治疗都是由此而来，是心内科中最需要逻辑思维的一个专业。由于电生理医生的手术或者操作大部分都是择期进行，基本上没有急诊，单位工作时间的收入略高介入医生的（但是由于介入科医生的工作时间较长，所以总收入可能会高于电生理医生），是工作和生活较为平衡的一个专业。

心衰/心脏移植和介入的训练时间相同，也是一年，主要治疗复杂心衰和晚期心衰的病人，另外会和心脏外科的医生紧密合作，治疗和评估心脏移植围手术期的病人。收入略高于普通心内科，但是低于介入和电生理。

不论是普通心内科，还是各个亚专科，甚至心脏超声以及心脏核医学，在培训之后都会有相应的，全国范围内的执照考试（board exam），确保了这些训练的标准化。

总的来说，美国的医学院后教育，或者说职业培训中一个重要的思想就是培训和资质相对应，各种操作被明确的界定，从制度层面一定程度的保证了这些操作的安全性。对于每一个成长中的医生来说，如此长周期的培训固然痛苦，但是培训的效果是显而易见的，或者从某种程度上来说，这种明确规定时长的培训，要比“千年住院医”，“万年主治医”，更容易让每一位在医学道路上的追梦者从一开始就看到希望吧。