质谱应用于临床具有两面性

同两年前相比，临床质谱技术的关注度越来越高。细心地读者可以发现，各类医学检验相关会议都会开设质谱技术的相关主题。“2017年质谱仪的临床应用还不多，2018年开始有一些基于质谱技术的大项目。”

质谱技术应用于临床有两大突出优点。一是质谱仪具有高灵敏度和高特异度，检测人员可以通过质谱技术直接看到物质的分子本质，所以质谱技术常常作为参考方法或者检验金标准。二是可以根据实验室需要定制检验项目(LDT)，解决一些特色临床需求。

但质谱技术用于临床也有两面性。据曹正介绍，当下很多检验科也想要尝试引入质谱平台，但多数处于了解和观望状态。究其原因，一则是质谱仪的技术门槛很高，对操作人员的要求很高。作为开放性的平台，基于质谱技术的检测方法的开发和维护需要一支专业的团队，而组建和培训团队需耗费大量精力、物力。再则是质谱仪前处理过程复杂、手工操作繁琐。“虽然有企业在做前处理自动化的尝试，但适用性还不高，临床实验室用的还不多。”

在曹正看来，质谱技术的两面性正是质谱临床应用应该存在的样子。曹正解释说：“质谱技术是医院检验科技术能力和医院诊疗水平的象征。质谱仪应当按照LDT的形式存在，以帮助解决一些特色的项目。如果像傻瓜似的一键就能解决所有问题，那质谱本身的开放性和灵活性就不存在了，那和现有的普通设备有什么区别呢？”

质谱适合开展临床特色项目

目前质谱仪在临床的应用主要有两部分。一是比较成熟的基于MALDI-TOF技术的微生物鉴定。“MALDI技术已经发展的很成熟了，肯定是质谱技术的一大发展趋势。”此外，液相串联质谱技术在检验科是一个重要的辅助平台，主要用于维生素、激素、药物浓度检测和新生儿筛查。

临床上，质谱联用包括液质联用、气质联用两大类。“总体来看，气相质谱联用技术使用的比较少，且在临床上有越来越少的趋势。”曹正表示，气质联用仪主要用于挥发性的有机小分子、尿液标本中有机酸的测定。相比之下，液质联用技术的使用场景更多。“临床还是以液质联用技术为主。”北京妇产医院检验科是新生儿筛查中心，液质联用技术用于新生儿筛查是该科室最多的临床应用。另外，孕妇产前及儿童维生素健康评估，生殖科、妇科、内分泌科一些针对女性激素的检测等用液质联用技术也很多。

北京妇产医院检验科近两年开设了新的基于质谱技术的特色检验项目。一个是雄性激素检测。雄性激素的检测是临床一大刚需。现代社会中，很多女性存在激素分泌紊乱、雄性激素过旺的现象，临床上通常使用液质联用技术来检测雄性激素，以此来对女性多囊卵巢综合征进行检查。第二个是新生儿筛查项目——先天肾上腺皮质增生检测。除此之外，检验科正在开发1，25-双羟维生素D检测，临床通过测定它的水平来了解代谢性骨病患者体内活性维生素D的水平。

由于液质联用技术存在自动化程度低、对人依赖性大、检测项目为自建方法、不能标准化和规范化等问题，所以还不会取代主流临床检验设备。“我认为对质谱仪正确的理解是——辅助平台，它是帮助我们解决现有平台难以实现的特色项目的。所以即使在未来，液质联用设备也不可能替代主流检验平台。”

监管LDT、室间质评是迫切需要

2017年，在曹正及国内其他检验专家的组织推动下，“中国医师协会检验分会临床质谱专业委员会”成立。分会的核心目标是组织国内具有串联质谱使用经验的顶级主任专家做质谱仪使用的行业共识。“目前我们已经完成一篇关于新生儿筛查的共识。”曹正介绍道。同一时期，中华医学会、中华检验医学会和微生物营养中心也都分别起草了新生儿筛查共识。“这说明大家都在开始研究这个并且开始发声，这是好事情。”

“对于质谱仪的临床应用，我认为试剂盒与LDT应当共存，所以监管LDT就会很重要。”但鉴于目前尚未有质谱临床应用的法规，“室间质评”就是当下一件比较急迫的事情。“我们中心也在做一些基于质谱仪的激素、维生素检测项目的室间质评工作。但这个项目不是强制性的，其实带有一定的强制性会更好。”

精准医学某些领域出现过热 需谨慎对待

在谈到时下大热的精准医疗的概念时，曹正表示：“精准医学有一些领域出现过热，但医学自身发展落后于检测技术的发展。”曹正认为，精准医学的真正概念是“给正确的人用正确的药”，目前只有非常少的疾病和很少的药物种类能够达到真正意义上的精准医学，且这还是在付出很大代价的前提下。所以当下的精准医学远没有达到精准医学该有的样子。

狭义的精准医疗是指基因测序，最直接的就是针对肿瘤靶点的测序，但通常情况是很多靶点没有对应的药。当下基因测序技术大火，测序过程是很容易实现的，但是想要证明一个基因的功能同样是需要经过反复验证的。“你不能直接把别人的某个基因敲除了来验证，这是伦理不允许的。”

曹正认为，医学是基于证据的科学，所以医学的发展是很缓慢的。科学家即使发现一个药效很好的物质，仍需要经过多年的临床疗效验证。根据单核苷酸多态性来确认疾病，同样缺乏大规模的数据。有的基因单核苷酸多态性达几十种，数量很多。其次，相关药物的作用机理也很难弄清楚。“我们知道多态性的存在，但是没证据，这不是一个简单的加减法。所以现在的精准医疗远没有达到普及程度，离大规模应用还有很大一段距离。”

相比检验仪器，检验人员对项目更感兴趣

对于检验设备，曹正表示临床专家最关心的是设备能够为检验科实现哪些检测项目。“我们检验人员对仪器不如项目本身敏感。”曹正以MALDI-TOF为例进行了说明：“MALDI提供的微生物鉴定服务是一场革命性的变革，既缩短了时间，还准确、快速、便宜。用新的技术方法去做旧的检验项目，大家接受起来很快，那这个产品是好的。但是如果你给我提供一个新的检测物或新的标志物，那我们接受起来就慢了。对于质谱平台，也是因为我们有很多检测项目需要才会引进的。”曹正所在的北京妇产医院检验科服务人群涉及到的检验项目很多需要用到质谱设备，目前该科室已经引进了3台液质联用仪，2台气质联用仪和1台MALDI-TOF。“7月份还会再进一台液质联用设备。”(生物谷世联博研Bioexcellence）

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